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Le Guide

Le guide de la mutuelle

Caisse d'assurance maladie, CPAM, Sécurité Sociale : découvrez comment fonctionne le système de remboursement des soins en France

 

 

 

Comprendre la caisse d’assurance maladie

 

 

Qu’est-ce que c'est ?

Chaque année, des millions de Français doivent consulter un médecin, un spécialiste et acheter des médicaments. Ce type de dépense pèse lourd sur le budget de la famille.

Heureusement, en France, un organisme prend en charge ce qui tient au dépenses de santé, il s’agit de la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM), aussi appelée sécurité sociale.

 

Cet organisme exerce une mission de service public et permet d’aider les Français à se soigner, en prenant en charge une partie de leurs dépenses de soins.

 

 

 

 

Que couvre la sécurité sociale ?

Le régime général de la caisse d’assurance maladie couvre cinq risques majeurs : 
- la maladie,
- la maternité, 
- l'invalidité, 
- le décès, 
- les accidents du travail et les maladies professionnelles.

 

 

 

Remboursement CPAM : comment ca marche ?

Pour obtenir un remboursement suite à une consultation chez le médecin, ou pour l’achat de médicaments en pharmacie, il suffit de présenter votre carte vitale au professionnel de la santé concerné. Une feuille de soin est transmise de manière informatisée à la caisse d’assurance maladie, qui pourra ensuite vous rembourser une partie des frais.

ATTENTION : il est très rare que la Sécurité Sociale vous rembourse la totalité des frais engagés. Le niveau de remboursement est établi par une convention avec les professionnels de la santé.

 

 

 

 

La convention de la caisse d'assurance maladie :

il s'agit d'un accord conclu entre la sécurité sociale, les syndicats de chacune des professions médicales et le gouvernement. Selon cette convention, on distingue 2 grands groupes de médecins :

 

1/ Les médecins du secteur conventionné qui adhérent à la convention de la caisse d'assurance maladie. Eux-mêmes sont divisés en 2 catégories :

> secteur 1 : application stricte des tarifs conventionnels

> secteur 2 : dépassement autorisés ("conventionné honoraires libres" et conventionné DP - dépassement d'honoraires)

 

2/ Les médecins secteur non conventionné qui n'adhérent pas à la convention de la CPAM et qui fixent leurs honoraires librement.

 

 

La CCAM : la classification commune des actes médicaux

La CCAM est une nomenclature des actes techniques réalisés par des médecins instaurée le 31 mars 2005. Cette nomenclature constitue une liste d'actes codés, communes aux secteurs public et privé. Elle est destiné à décrire plus précisément chaque acte, à servir de base à une juste rémunération de l'acte en secteur libéral et à l'allocation des ressources aux établissements.

 

La liste des codes comprend environ 1 500 en médecine de ville. Aux milliers de code affinés correspondent 15 codes regroupement. Seuls les codes regroupement sont communiqués dans le cadre des transmissions E.D.I (échange des données informatisés), décomptes clients, factures des établissements hospitaliers ou clinique.

 

 

 

 

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?

La sécurité sociale effectue des remboursements sur la base du tarif de convention de la caisse d'assurance maladie. Il restera toujours un ticket modérateur à votre charge, et son montant peut être plus ou moins élevé si votre médecin n’est pas conventionné.

 

Pour en savoir plus consulter le site la caisse d’assurance maladie : ameli.fr

 

 

Exemples de remboursements par la Sécurité Sociale

1/ Si vous consultez un médecin généraliste, le remboursement est de 70% du tarif conventionné. Les 30% restant sont donc à votre charge, il s’agit du ticket modérateur.

Si vous avez une mutuelle, c’est elle qui payera cette partie restante.

 

2/ Concernant les médicaments, ceux qui possèdent une vignette blanche sont remboursés à 100%.

En revanche ceux qui possèdent une vignette bleue ne sont remboursés qu’à 35% pour la Sécurité Sociale.

3/ Si votre médecin pratique des dépassements d’honoraires, cela n’est pas pris en compte par l’assurance maladie. Si votre médecin vous facture plus cher, vous ne serez pas plus remboursé que si vous étiez allés voir un médecin moins cher. Le ticket modérateur augmente donc pour vous.

Pour couvrir ces dépenses, il est conseillé de souscrire une complémentaire santé efficace. Faites un devis comparatif mutuelle sur notre site, c’est gratuit et sans engagement !

 

 

Comparer les mutuelles

La caisse d’assurance maladie rembourse une partie mais jamais la totalité de vos dépenses de santé. Pour éviter les mauvaises surprises, il est nécessaire de souscrire une mutuelle.

Prestacourtage, cabinet de courtiers indépendants vous aide à comparer les complémentaires santé, et à négocier leurs tarifs !

 

Contactez nos courtiers mutuelle au 05.53.23.90.87, nous vous aidons à :

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